Reanimatie          

-         Wat is een hartstilstand ?

-         Gevaren van een hartstilstand

-         Contole op hartwerking

-         Handelen bij hartstilstand

-         De reanimatie

-         Hartmassage via instructies van de dispatching

-         De reanimatie met twee

-         De reanimatie bij kinderen

-         De reanimatie bij zwangeren

-         Moet je altijd reanimeren ?

-          Complicaties van de hartmassage

Wat is een hartstilstand ?

In normale omstandigheden trekt de hartspier bij een volwassene 60 tot 80 keer per minuut samen en ontspant ze zich weer. Daardoor wordt het bloed voortdurend door het lichaam rondgepompt.

Bij een hartstilstand pompt het hart het bloed niet meer rond. Daardoor worden de lichaamscellen niet meer van zuurstof voorzien en sterven de weefsels vlug af.

Enkele oorzaken van hartstilstand zijn :

Diepe bewusteloosheid waardoor de sturende werking van het zenuwstelsen ten aanzien van de hartspier wegvalt;

Een ademhalingsstilstand waardoor de hartspier geen zuurstof meer krijgt;

Bloedverlies, waarbij het circulerend bloed te beperkt wordt; daardoor krijgt de hartspier zelf onvoldoende zuurstof toegevoerd;

Een hartinfarct waarbij een gedeelte van de hartspier zelf afsterft;

Een elektriciteitsongeval waarbij het ritme van samentrekkingen van het hart kan worden verstoord, of de hartwerking zelfs volledig kan uitvallen.

Gevaren van een hartstilstand

Bij een hartstilstand worden ook het bewustzijn en de ademhaling vrijwel onmiddellijk uitgeschakeld. Er is geen zuurstofvoorziening meer, alle vitale processen vallen stil. Eventueel kan men nog een laatste ademhalingspoging waarnemen, wat men "gasping" noemt, deze inefficiënte ademhaling mag men niet verwarren met efficiënte ademhalingen. Men dient dan ook goed te leren een onderscheid maken tussen adequate en inadequate ademhalingsbewegingen.

Een hartstilstand kan ook gepaard gaan met ritmestoornissen zoals ventriculaire fibrillatie, ventriculaire tachycardie, asystolie of electromechanische dissociatie. Voornamelijk de ventriculaire fibrillatie en de ventriculaire tachycardie kunnen efficiënt worden behandeld met behulp van een defibrillatie. De automatische defibrillatie wordt nu dan ook meer en meer als levensreddend beschouwd en laat de leek en de hulpverlener toe om de eerste drie stappen van de chain of survival uit te voeren.

Het gevaar is immers groot dat door de hartstilstand de hersenen en andere vitale organen worden beschadigd, met de dood tot gevolg.

Controle op hartwerking

Na het vaststellen van een ademhalingsstisltand, het alarmeren en het starten met de initiële beademingen, dient men na te gaan of er tekenen aanwezig zijn van eventuele hartwerking. Hieronder verstaan we een normale ademhaling, hoesten of enige beweging als reactie op het beademen. Men mag niet meer dan tien seconden spenderen aan deze controle.

Handelen bij een hartstilstand

Een slachtoffer met een hartstilstand is steeds bewusteloos en heeft ook een ademhalingsstilstand.

Na het vaststellen van de bewusteloosheid, zorg je onmiddellijk voor vrije luchtwegen. Vervolgens controleer je de ademhaling en stel je vast dat het slachtoffer niet meer ademt. Je alarmeert de hulpdiensten en beademt het slachtoffer tweemaal. Ten slotte controleer je de bloedcirculatie.

Indien je bij de controle van de circulatie vaststelt dat het slachtoffer geen hartslag heeft, dan is de verdere benadering als volgt :

Reanimeer het slachtoffer

Controleer ongeveer om de minuut de hartwerking en de ademhaling

De reanimatie

De reanimatie bestaat uit cycli van 15 hartmassages en 2 beademingen.

Techniek :

Reanimatie is een techniek om een slachtoffer met hartstilstand te voorzien van de nodige zuurstof om de meest vitale processen op gang te houden. Die zuurstof moet door beademing in de longen worden geblazen en vervolgens via uitwendige hartmassage, het lichaam worden rondgepompt. Deze techniek wordt ook C.P.R. of Cardiopulmonaire Resuscitatie genoemd.

Wanneer je een ademhalingsstilstand vaststelt stuur je een omstander weg om de hulpdiensten te alarmeren en beadem je het slachtoffer initiëel tweemaal. Vervolgens controleer je de bloedcirculatie. 

Indien je bij de controle van de bloedcirculatie een hartstilstand vaststelt, dien je de hartmassage te starten. Hieronder verstaat men het uitvoeren van ritmische compressies ter hoogte van de onderste helft van het borstbeen. Handel dus verder als volgt:

Zorg ervoor dat het slachtoffer plat op de rug ligt, op een harde ondergrond. Indien nodig, moet je het slachtoffer daarvoor verdraaien. Indien je in zo een geval ook een wervelfractuur kan vermoeden, laat dan het hoofd van het slachtoffer vasthouden door een omstander en draai het slachtoffer "en bloc" (logroll).

Zwangere vrouwen worden best in ruglig gelegd, met de linkerzijde iets hoger dan de rechter. Kniel naast het slachtoffer; 

Maak de borstkas vrij, zelfs indien de weersomstandigheden slecht zijn;

Glij met wijs- en middenvinger over de onderste ribbenboog, tot de plaats waar de ribben samenkomen met het borstbeen. (zie tekening)

Plaats de vingers op het borstbeen op de plaats waar de ribben samenkomen. Zet je vingers niet op het onderste punt van het borstbeen, het zogenaamde zwaardvormig aanhangsel, gezien een breuk ervan kan aanleiding geven tot een leverscheur;

Plaats de hiel van je andere hand net naast de vingers, midden op het borstbeen;

Plaats op die hand de hiel van je tweede hand;

Zorg ervoor dat je vingers de borstkas niet raken. Je kan dat doen door de vingers van je bovenste hand tussen de vingers van de onderste hand te haken. Zo kan je je vingers van de borstkas wegtrekken.

Indien er immers druk wordt uitgeoefend naast het borstbeen, kan dit leiden tot ribbenbreuken.

Strek je armen en zorg ervoor dat je schouders loodrecht boven het borstbeen staan.

Duw met gestrekte arm het borstbeen 3.5 tot 5 cm loodrecht naar beneden. Bij magere slachtoffers kan minder diepe compressie volstaan, bij forse slachtoffers is het soms noodzakelijk om dieper te duwen;

Ontspan je handen en laat het borstbeen terug naar boven komen. De hartmassage is meest efficiënt indien de relaxatietijd 50% van de totale cyclus bedraagt;

Het indrukken van het borstbeen moet ongeveer evenveel tijd in beslag nemen als het ontspannen. Geef op die mannier 15 hartmassages na elkaar. Het ritme van de hartmassages moet voor een volwassene ongeveer 80 tot 100 massages per minuut bedragen. Hiertoe kan je best luidop meetellen met de hartmasages (één, en twee, en drie, ..., en negen, tien, elf, ..., vijftien). We hebben het hier wel over de frequentie van hartmassage, dus niet over het absoluut aantal uit te voeren hartmassages per minuut. In praktijk zullen we per minuut minder hartmassages uitvoeren, gezien de sequentie wordt onderbroken voor het uitvoeren van de beademingen. Om zich grondig te trainen in dit juiste ritme, kan men bij het oefenen best gebruik maken van een audio-timing.

Zorg er tevens voor dat je handen niet van het borstbeen loskomen, of niet verschuiven. Gebeurt dit toch, bepaal dan opnieuw de juiste plaats voor de hartmassage.

Een voorbeeld !

Breng na 15 hartmassages het hoofd weer in hyperstrekking en kinlift en beadem het slachtoffer tweemaal.

Geef vervolgends opnieuw 15 hartmassages. Bepaal daartoe weer de juiste plaats van het drukpunt.

Controleer ongeveer om de minuut (4 cycli) de ademhaling en de hartwerking.

Het is belangrijk dat het slachtoffer in horizontale positie op de rug ligt. Zelfs dan is tijdens hartmassage het bloeddebiet naar de hersenen verminderd. Als het hoofd hoger ligt dan de romp is dit debiet nog meer verminderd, of zelfs afwezig.

De efficiëntie van de hartmassage kan eventueel door een tweede helper worden gecontroleerd. Hiervoor voelt de tweede helper aan de halsslagader of er pols aanwezig is tijdens de hartmassage.

Indien men de hartmassage onderbreekt zal de bloeddoorstroming naar de organen heel snel vertragen en stoppen. Bij herstarten van de hartmassage herstelt deze bloeddoorstroming zich slechts heel traag. Men mag de hartmassage dan ook slechts heel kortstondig onderbreken.

-          Normaal : 5 seconden voor controle van de circulatie

-          Maximaal : 15 seconden voor het verplaatsen van het slachtoffer

De technieken dienen zo correct mogelijk te worden uitgevoerd, aangezien bij een reanimatie een aantal complicaties kunnen voorkomen.

Men dient zo snel mogelijk een automatische defibrillator aan te leggen om het hartritme te detecteren. In geval van een ventriculaire fibrillatie is een snelle defibrillatie immers een noodzaak.

Indien de hulpverlener afkerig is van het uitvoeren van de beademing, geven de nieuwe CPR-richtlijnen de mogelijkheid om enkel hartmassage door te voeren. De Belgian CPCR Registry toonde aan dat de globale overleving van het slachtoffer na veertien dagen hiermee niet zou worden beïnvloed en dat het doorvoeren van een hartmassage steeds efficiënter is dan het totaal afwezig blijven van enige interventie.

Hartmassage opgeleide van instructies van de dispatchings

Indien de dispatching een leek tracht te geleiden bij het doorvoeren van CPR, kunnen hiertoe eenvoudigere technieken worden aangewend. Deze technieken zijn minder efficiënt, doch een poging is beter dan geen poging.

De dispatchers geven aan de leek de instructie om de onderste helft van het borstbeen van het slachtoffer te localiseren, door de handen op het centrum van de borstkas te plaatsen, ter hoogte van de tepellijn. Er worden geen beademingen uitgevoerd in deze bijzondere situatie.

Deze techniek wordt nu aangeraden door het ERC bij CPR via instructies van de dispatching.

De reanimatie met twee hulpverleners

Indien een tweede hulpverlener beschikbaar is, kan best één van beide hulpverleners de hulpdiensten alarmeren, terwijl de andere hulpverlener CPR start.

Nadien kan de tweede hulpverlener de reanimatie overnemen van de eventueel vermoeide eerste hulpverlener.

De techniek van de reanimatie met twee blijft dezelfde, waarbij één helper zorgt voor de hartmassage en de tweede helper de beademing uitvoert.

De opeenvolging van beademingen/hartmassages zal eveneens aan een verhouding van 15/2 geschieden. Men kon immers aantonen dat deze verhouding meer hartmassages per minuut oplevert, terwijl de kwaliteit van de geleverde CPR onafhankelijk is van deze verhouding. Tevens zal gedurende het uitvoeren van CPR de coronaire perfusiedruk gradueel stijgen na het uitvoeren van meerdere hartmassages na elkaar. Deze perfusiedruk is dus groter na het uitvoeren van 15 hartmassages dan na het uitvoeren van 5 hartmassages, zoals in vroegere guidelines werd voorgeschreven.

Het is duidelijk dat het uitvoeren van de hartmassage afmattend is. Als er twee of meer helpers zijn, is het onontbeerlijk om af en toe te wisselen voor de hartmassage. Dit kan gebeuren als beide helpers niet langs dezelfde zijde van het slachtoffer staan, doch tegenover elkaar, zoals de correcte techniek dit oplegt. De overnametechniek wordt in moderne richtlijnen niet meer besproken. Meestal wordt na de beademing gestopt om spontane hartwerking en ademhaling op te zoeken en nadien terug met de hartmassage gestart.

De reanimatie bij kinderen

 

 

Ook bij kinderen dient hartmassage te worden afgewisseld met beademingen. Kinderen beschouwen we hier omwille van het theoretisch gemak met een leeftijd van minder dan 8 jaar. Alle slachtoffers van meer dan acht jaar dienen te worden gereanimeerd als een volwassene.

 

Men beademt een baby met de mond-op-mond-en-neus-techniek.

Ook de techniek van de hartmassage zal echter worden aangepast :

 

Plaats je wijs-, midden- en ringvinger van de linkerhand juist onder de denkbeeldige lijn, die beide tepels op de borstkas verbindt

Hef de wijsvinger op

 

Druk met de midden- en ringvinger 1.5 tot 2.5cm diep en loodrecht. Masseer vijf maal met een frequentie van 100 tot 120 keer per minuut.

Blaas één keer op mond en neus om dan opnieuw vijf hartmassages uit te voeren

 

Een alternatief is het plaatsen van de twee duimen naast elkaar op het onderste 1/3 van het sternum, terwijl de andere vingers de thorax omvatten en steun geven aan de rug. Het onderste 1/3 van het sternum wordt dan ook ingedrukt voor 2 tot 3 cm. Deze techniek zou efficiënter  zijn, doch biedt het nadeel dat men geen vingers vrij heeft om verder manipulaties uit te voeren. Men spreekt ook van een verhouding van 3 hartmassages per beademing, omdat anders de frequentie van beademen te traag zou worden...

 

Aangezien de baby op de arm van de redder kan worden genomen, zal één hulpverlener volstaan om een baby te reanimeren.

 

Bij grotere kinderen voert men de hartmassage uit met de hiel van één hand. Men duwt aan een frequentie van 80 compressies per minuut en een ratio compressie/ventillatie van 15/2.

 

Een reanimatie van een pasgeborene vereist een doorgedreven medische kennis en ervaring. Het wordt dan ook aangeraden om verlossingen in het ziekenhuismilieu te laten gebeuren.

 

De reanimatie bij zwangeren

 

Zwangere vrouwen hebben een slechte prognose na C.P.R. Een belangrijk risico in het derde trimester van de zwangerschap is de compressie van de vena cava door de uterus in ruglig. Dit kan worden opgehoffen door de patiënte in laterale linker-hoogstand te plaatsen of door manueel de uterus te verplaatsen.

 

De beste resultaten volgen wanneer men de linker zijde van de patiënten kantelt over een hoek van meer dan 30°, doch gezien de veranderde anatomie zal de patiënte overrollen in een volledige laterale positie wanneer dergelijke hoeken worden toegepast. Op basis van deze observaties ontwikkelde men de Cardiff Resuscitation Wedge. Indien een dergelijk hulpmiddel niet beschikbaar is dient de patiënte te worden geplaatst op een harde ondergrond die conventionele hartmassage toelaat. Een helper kan dan best de uterus bewegen, weg van de vena cava, door hem bimanueel te heffen naar links en in de richting van het hoofd van de patiënte.

 

Moet je steeds reanimeren ?

 

Iedereen is verplicht, zowel wettelijk als moreel, te handelen met de kennis en de middelen waarover hij of zij beschikt. Bij elk slachtoffer waar bewustzijn, ademhaling of hartwerking afwezig zijn, er moet gestart worden met reanimatie! Vroeg starten met CPR is immers de beste behandeling van een cardiaal arrest in afwachting van een automatische defibrillator en verdere gespecialiseerde hulp .

Het vaststellen van een overlijden is een taak die enkel toebehoort aan een arts, tenzij de dood voor de hand liggend is, zoals bijvoorbeeld bij een decaptatie.

 

Complicaties van de hartmassage

 

Zelfs bij perfect uitgevoerde hartmassage veroorzaakt men nog wel eens ribfracturen bij volwassen slachtoffers . Ribfracturen en andere letsels zijn zeldzamer bij kinderen en baby´s.

Niettegenstaande een goede CPR-techniek kunnen ook sternumfracturen, separatie van de ribben ten opzichte van het sternum, pneumothorax, hemothorax, longcontusies, lever- en miltscheuren en vetembolen ontstaan.

Men kan deze complicaties trachten te voorkomen door een juiste plaatsbepaling voor de handen bij de hartmassage. Volledig verijdelen van deze complicaties is echter onmogelijk. Men dient evenwel CPR niet uit te stellen uit zorg voor mogelijke complicaties, gezien dit uitstel stellig aanleiding geeft tot overlijden van het slachtoffer.