Aangezien

- Een ventriculaire fibrillatie de meest voorkomende oorzaak is van een plotse hartstilstand

- Defibrillatie de meest efficiënte behandeling is voor een ventrikelfibrillatie

- De kans op succes snel daalt met de tijd

- Een ventriculaire fibrillatie snel overgaat in een asystolie

- CPR gedurende enige tijd de ventikelfibrillatie kan onderhouden zonder overgang naar een volledige stilstand, alsook de neurologische functie door middel van CPR kan bewaard blijven

Is het zeer belangrijk om zo snel mogelijk een defibrillatie uit te voeren.

De nieuwe guidelines voor CPR nemen nu de Automatische Defibrillatie op in de Basic Life Support en stellen dat een snelle defibrillatie binnen de Chain of Life de hoogste prioriteit moet krijgen. Onder "snelle defibrillatie" verstaat men het toedienen van een countershock binnen de vijf minuten.

Het belang van een vroege defibrillatie werd ook aangetoond voor reanimaties bij patiënten die lijden aan een hartstilstand binnen het ziekenhuis. Zowel de korte benadering als de outcome op langere termijn worden hierdoor beïnvloed. Het plaatsen van een defibrillator in alle afdelingen van het ziekenhuis is dan ook een must. Ziekenhuispersoneel dient degelijk getraind te zijn in het gebruik van automatische defibrillatoren. Binnen het ziekenhuis wenst men een defibrillatie te kunnen starten in minder dan 3 minuten na het ontstaan van de ventriculaire fibrillatie.

Defibrillatoren

Een defibrillator is een elektrische transformator welke een gelijkstroom opslaat om nadien te ontladen. Om het toestel op te laden gebruikt men elektrische energie van herlaadbare batterijen of van het net. De opgeslagen energie wordt achtereenvolgens ontladen door de paddels op de borstkas van het slachtoffer.

Het toestel werkt op gelijkstroom omdat wisselstroom te veel gevaren met zich meebrengt. De energie die opgeladen wordt kan manueel worden gecontroleerd en is instelbaar op 200J en 360J, de meest gebruikte hoeveelheden bij defibrillatie.

Bij moderne defibrillatoren kan men tevens het elektrocardiogram monitoren doorheen de defibrillatie-electroden, wat weergegeven wordt op het scherm.

De handbediende defibrillator

Bij een handbediend toestel interpreteert de gebruiker het ritme en beslist of er een defibrillatoire shock wordt toegediend. De kracht van de shock wordt manueel ingesteld, het toestel wordt geladen en de shock wordt toegediend zonder de paddels van de borstkas te verwijderen. Met de meeste toestellen is het mogelijk om al deze procedures uit te voeren met knoppen op de paddels. Kennis en training zijn noodzakelijk aangezien de gebruiker zelf het elektrocardiogram interpreteert.

Defibrillatie met een bifasische shock

Nieuwe ontwikkelingen bij de defibrillatie kunnen de efficiëntie en veiligheid ervan nog verbeteren. Er bestaan verschillende vormen van energietoediening bij defibrillatie. Bij de traditionele transthoracale defibrillatie gebruikt men meestal een monofasische sinusoïdale golf. De energiestroom bezit hierbij slechts één polariteit. Deze monofasische defibrillatoren worden verder ingedeeld naar de snelheid waarmee de stroom weer op nul valt: gradueel of onmiddellijk. Voor monofasische shocks raadt men een energie van 200 Joule aan voor de eerste twee shocks en van 360 Joule voor de derde shock. Men tracht hierbij de meest efficiënte energie toe te dienen welke de minste schade aan het myocard veroorzaakt.

Toch zou bij transthoracale defibrillatie een bifasische shock efficiënter zijn. Een bifasische shock genereert een sequentie van twee stroomstoten waarvan de polariteit tegenovergesteld is. Een shock van 130 Joule is even efficiënt als een initiële monofasische shock van 200J. Bovendien veroorzaakt een bifasische shock minder myocardiale schade en is het potentieel veiliger voor de omstanders. In studies toonde men aan dat er minder ST-afwijkingen voorkwamen op het elektrocardiogram dan na het toedienen van monofasische shocks. Bovendien zijn de defibrillatoren welke een bifasische shock produceren lichter en kleiner in volume, wat in sommige settings zeer belangrijk is.

Op stroom gebaseerde defibrillatie

Defibrillatie gebaseerd op stroom is een ander veelbelovend alternatief voor de traditionele defibrillatie. Bij stroom-gebaseerde defibrillatie zal de gebruiker de nodige stroom in Ampères moeten instellen in plaats van de nodige energie in Joules. Aldus kan worden voorkomen dat bij een grote transthoracale weerstand slechts kleine hoeveelheden energie worden toegediend. De defibrillator meet zelf de transthoracale weerstand door vooraf een stroom met laag voltage doorheen de thorax te sturen. Nadien levert de defibrillator de exacte stroom die door de gebruiker ingesteld is.

Bijwerkingen van de defibrillatie

Bij defibrillatie ontstaat een zekere graad van myocardschade waarvan de incidentie en de ernst nog niet echt zijn bestudeerd. De myocardschade uit zich in veranderingen op het elektrocardiogram, ritmestoornissen en myocardnecrose na de defibrillatie.

De ontstane aritmieën zijn het gevolg van de grotere depolarisatie van de celmembraan. Ook de CK-MB waarden nemen toe na de defibrillatie, zeker bij hogere energieniveaus.

Automatische externe defibrillatoren

- Inleiding

- Betrouwbaarheid

- Gebruik

- Soorten AED´s

- Ingestelde energie

- Algoritme voor het gebruik van een AED

- Na de defibrillatie

- Besluit

Inleiding

De tijd nodig om een defibrillator naar een slachtoffer te brengen was een zwakke schakel in de chain of life. Om die reden ontwikkelde men kleinere, lichtere en meer automatische defibrillatoren. Deze semi-automaticiteit is gebaseerd op de technologie gebruikt bij implanteerbare defibrillatoren, welke het hartritme analyseren en met een grote betrouwbaarheid een ventriculaire fibrillatie herkennen.

Betrouwbaarheid

Semi-automatische defibrillatoren (in de Engelstalige literatuur "Automatic External Defibrillator" of AED) interpreteren zelf het elektrocardiogram en bereiden de defibrillatie automatisch voor. Het zijn gesofisticeerde en gecomputeriseerde toestellen welke op een betrouwbare en eenvoudige manier kunnen worden bediend. Meerdere filters controleren de elektrische golf op QRS-complexen alsook op interferentie door radiosignalen - sommige radiozenders kunnen immers een ECG-artefact veroorzaken indien ze gedurende de analyse van het ritme worden gebruikt op een afstand van minder dan twee meter van een patiënt. Ook fouten door losse elektroden of slechte contacten van de elektroden worden gefilterd. Slechts zelden zal de analyse worden gestoord door beweging van de patiënt of door andere artificiële signalen. Hierdoor is de accuraatheid in de analyse van het ritme zeer hoog.

De gebruiker dient dus enkel nog de hartstilstand te herkennen en de twee paddels aan te brengen op de thorax. Uit veiligheidsoverwegingen mag men het toestel enkel het ritme laten analyseren indien een hartstilstand werd vastgesteld en alleen dan indien alle beweging, voornamelijk veroorzaakt door het transport van de patiënt, zijn gestopt. Aldus zorgt de gebruiker voor een extra controle in het vaststellen van een cardiaal arrest. Er zijn casussen beschreven waarbij bewuste patiënten met een goed hartritme een countershock kregen toegediend, dit is evenwel geen toestelfout maar een fout van de gebruiker!

Gebruik van radiozenders tijdens de analyse dient te worden vermeden. Inefficiënte ademhalingsbewegingen kunnen eveneens de analyse storen.

Gebruik

In tegenstelling tot de traditionele defibrillatoren, wordt bij de AED´s gebruik gemaakt van zelfklevende elektroden in plaats van de paddels welke tegen de thorax van het slachtoffer moeten worden aangedrukt. De gebruiker houdt dus de handen vrij tijdens de defibrillatie, wat veiliger is voor de hulpverleners. De zelfklevende elektroden bedekken bovendien een groter oppervlak dan de traditionele paddels, waardoor de toegediende shock efficiënter zal zijn.

Deze elektroden zorgen èn voor het elektrocardiogram èn voor de toediening van de countershock. Op een LCD-schermpje verschijnen de instructies aan de gebruiker. Sommige toestellen genereren zelfs een computerstem om deze richtlijnen te bekrachtigen.

Terwijl het toestel het E.K.G. interpreteert - wat ongeveer 10 seconden in beslag neemt - dient de patiënt niet bewogen te worden: B.L.S. zal tijdelijk onderbroken worden.

Indien ventriculaire fibrillatie - of enkele types van ventriculaire tachycardie - herkend worden door het toestel, zal het zichzelf opladen tot een vooraf gedetermineerde waarde en aangeven aan de gebruiker wanneer de shock mag worden toegediend.

Meestal is in een dergelijk toestel de optie voorzien om het volkomen manueel te bedienen.

De automatische externe defibrillator kan dus ook veilig worden gebruikt als ECG-monitor, niettegenstaande de handleiding aangeeft dat het toestel enkel is geschikt voor situaties van vermoedelijk cardiaal arrest. Oorspronkelijk vreesde men voor het risico een stabiel hartritme door een fout-geïnterpreteerd ritme om te keren tot een fibrillatie. Dit zou voornamelijk kunnen voorkomen indien de shock plaatsvindt tijdens de T-golf in het ECG. Deze kans is echter miniem, gezien de grote specificiteit van het toestel. Bovendien zou een niet-gesynchroniseerde shock met weinig waarschijnlijkheid een ventriculaire fibrillatie uitlokken.

Soorten AED´s

Algemeen kunnen we de automatische externe defibrillatoren indelen in volledig automatische en semi-automatische defibrillatoren.

Bij de volledig automatische toestellen zal de gebruiker enkel de elektroden aansluiten op de thorax van het slachtoffer en een actieknop indrukken. Het toestel analyseert het hartritme en bepaalt of een ventriculaire fibrillatie aanwezig is. In dit geval laadt het toestel zichzelf op en dient het automatisch de shock toe.

Bij de semi-automatische defibrillator moet de gebruiker meer tussenkomen. De hulpverlener connecteert het toestel met de patiënt op een normale wijze, drukt een actieknop in en start de analyse van het hartritme via een "ANALYZE"-toets. Een computerstem zal de melding geven of een shock noodzakelijk is. De gebruiker drukt vervolgens op een andere toets om de shock te laten toedienen.

Ingestelde energie

De ingestelde energie van een automatische defibrillator is bepaald om met de laagst mogelijke energie toch een efficiënte shock te kunnen toedienen. Is deze energie te beperkt, dan zal de aritmie niet beëindigd worden. Bij te grote hoeveelheden energie kan myocardiale schade optreden. Er bestaat geen duidelijke correlatie tussen het lichaamsgewicht van de patiënt en de toe te dienen energie bij volwassenen.

Algoritme voor het gebruik van een AED

De automatische defibrillatoren kunnen best in de buurt van een telefoontoestel worden geplaatst. Dit laat de gebruiker toe om het toestel te nemen en meteen de hulpdiensten te alarmeren. In grote gebouwen wordt soms automatisch de interne hulpdienst gewaarschuwd bij het nemen van de defibrillator uit zijn bewaarplaats.

In de meeste gevallen van cardiaal arrest zal de B.L.S. reeds ingesteld zijn wanneer aan dit algoritme wordt gestart. Ondanks het belang van een vroege defibrillatie blijft CPR een belangrijke interventie bij een ventriculaire fibrillatie.

De automatische defibrillator wordt neergezet naast het linkeroor van het slachtoffer. De hulpverlener voert de hele procedure uit aan de linkerzijde van het slachtoffer. Dit laat een beter gebruik van het toestel en een eenvoudigere plaatsing van de elektroden toe. Er blijft bovendien ook ruimte vrij aan de rechterzijde van het slachtoffer voor het uitvoeren van de hartmassage door een tweede hulpverlener.

Deze posities zijn in de praktijk echter niet steeds mogelijk. Alternatieve posities kunnen dan ook naar gelang de omstandigheden met evenveel succes worden toegepast.

De AED´s worden geleverd in verschillende modellen. Toch is het gebruik principieel hetzelfde:

Schakel het toestel aan

Om het toestel aan te schakelen drukt men op de aan/uit-knop of opent men het scherm of de monitor. Door het aanschakelen van het toestel start men ook de spraakgestuurde richtlijnen, welke de hulpverlener verder doorheen de te nemen stappen loodst.

Leg de elektroden aan

Open de elektroden en breng ze aan op de huid van de borstkas van het slachtoffer. Bij sommige toestellen zijn de paddels en de elektroden reeds geconnecteerd met het toestel, in andere modellen moet de gebruiker deze connectie zelf maken.

Men plaatst de ene elektrode rechts boven op de thorax, naast het sternum en onder de clavicula. De andere elektrode wordt gepositioneerd naast de linker tepel, in de vijfde intercostaalruimte op de midaxillaire lijn. De correcte positie van de elektroden wordt vaak aangegeven op het toestel of weergegeven op de paddels zelf. Net voor het aanleggen van de elektroden dien je de hartmassage te onderbreken.

Is het slachtoffer uitgesproken nat, droog dan eerst de thorax met een handdoek of een kledingsstuk. Op een behaarde thorax kleven de haartjes wel eens aan de elektroden, wat een goed contact tussen de elektroden en de huid verhindert en de transthoracale weerstand vergroot. Het toestel geeft dan de foutmelding "check electrodes" of "check electrode pads". Men kan dit probleem verhelpen door de paddels stevig aan te drukken op de thorax. Blijft de foutmelding aanwezig, trek dan met plotse kracht de elektroden weg van de borstkas, waardoor de haartjes onder de paddel worden uitgetrokken. Scheer eventueel de overgebleven haartjes onder de paddels alvorens nieuwe elektroden aan te brengen.

Analyse van het hartritme

Geef een duidelijke melding aan de omstanders en de overige hulpverleners om het slachtoffer los te laten en vergewis U ervan dat niemand het slachtoffer nog aanraakt. Zorg er eveneens voor dat het slachtoffer niet meer wordt bewogen om analysefouten te voorkomen.

Bij sommige toestellen drukt de gebruiker op een "ANALYZE"-toets om de analyse van het hartritme te starten. Andere toestellen starten automatisch deze analyse van het ogenblik dat de paddels zijn aangebracht op de thorax. De analyse van het ritme duurt vijf tot vijftien seconden, afhankelijk van het type toestel. Ontdekt het toestel een ventrikelfibrillatie, dat zal dit worden aangekondigd door middel van een boodschap op het scherm, een visueel of auditief alarm of een stemgestuurde boodschap welke meldt dat een shock wordt aangeraden.

Laat het slachtoffer los en druk op de "SHOCK"-toets

Vooraleer men de countershock toedient moet men nogmaals nagaan of niemand het slachtoffer aanraakt. Laat steeds luid merken dat men het slachtoffer moet loslaten, door eenvoudige commando´s zoals "LOS" te roepen. Op datzelfde ogenblik moet de gebruiker er zich visueel van vergewissen dat inderdaad iedereen het slachtoffer los laat.

De meeste toestellen laden zichzelf op eens een ventrikelfibrillatie is ontdekt. Een geluidstoon, een gesproken boodschap of een controlelampje geeft aanduiding dat het toestel zich oplaadt. Men mag pas een shock toedienen indien niemand nog fysiek contact heeft met het slachtoffer.

De shock zal een plotse contractie van de spieren van het slachtoffer veroorzaken. Na de shock start men niet onmiddellijk de hartmassage. Sommige toestellen starten immers automatisch een tweede analyse van het hartritme, bij andere toestellen moet men opnieuw de "ANALYZE"-toets induwen. Weerom zal het toestel de melding geven dat het zich oplaadt omwille van een ventrikelfibrillatie en weerom zal een tweede en eventueel een derde shock worden toegediend. Gedurende deze sequentie van drie shocks mag de gebruiker noch de analyse, noch de shocks onderbreken.

Na deze drie shocks start men de volledige CPR gedurende 1 minuut. Men zal dan ook na de derde shock kijken naar tekenen van circulatie en zich klaarmaken om de hartmassage en de beademing te herstarten.

Na de defibrillatie

Na het uitvoeren van boven vermeld algoritme kunnen zich verschillende situaties voordoen:

De boodschap "shock indicated" verschijnt opnieuw

Indien na de drie toegediende shocks nog geen tekenen van circulatie aanwezig zijn, start men gedurende 60 seconden de reanimatie. Na deze 60 seconden zullen de meeste toestellen opnieuw het advies geven om het ritme te analyseren. Blijft de ventrikelfibrillatie aanwezig, geef dan nogmaals de opdracht tot drie shocks na elkaar, weer gevolgd door 60 minuten CPR.

Tussen de verschillende shocks mag men geen tijd verliezen door te zoeken naar tekenen van circulatie. Dit zou immers tijdverlies zijn bij het analyseren van het ritme en het snel defibrilleren. Door het snel na elkaar toedienen van countershocks vermindert bovendien de transthoracale weerstand.

De boodschap "No shock indicated" verschijnt en er zijn geen tekenen van circulatie aanwezig

Geeft het toestel de melding "No shock indicated", dan dient men meteen na te gaan of er tekenen zijn van circulatie. Zijn deze tekenen afwezig, herstart dan CPR. Gezien de grote specificiteit en sensitiviteit van het toestel dient men slechts na één tot twee minuten CPR opnieuw het hartritme te analyseren.

De boodschap "No shock indicated" verschijnt en er zijn tekenen van circulatie aanwezig

Indien er wel tekenen zijn van circulatie, controleer de ademhaling. Ademt het slachtoffer niet, beadem het slachtoffer aan een frequentie van 10 tot 12 keer per minuut. Indien het slachtoffer wel ademt plaats je hem of haar best in de veiligheidshouding.

De automatische defibrillator blijft echter de hele periode aangesloten en in stand-by! Keert de ventrikelfibrillatie terug, dan zal het toestel de hulpverlener hierop alert maken en wordt de procedure opnieuw gestart.

Ook tijdens het transport naar het ziekenhuis laat men in de ziekenwagen de AED best aanliggen. Men mag echter nooit de analyse-toets op dit ogenblik indrukken, gezien de beweging van de rijdende ziekenwagen met deze analyse zou kunnen interfereren, waardoor het artefact een ventrikelfibrillatie kan nabootsen.

Wenst men tijdens het transport het ritme opnieuw te analyseren, stop dan de eerst ziekenwagen.

Gebruik van een AED in het ziekenhuis

Ook verpleegkundigen dienen te worden getraind in het gebruik van een AED voor reanimaties binnen het ziekenhuis. Veelal verliest men ook binnen het ziekenhuis heel wat tijd alvorens een defibrillatie kan worden gestart. Voornamelijk bij patiënten die niet aan een monitor liggen en patiënten die een diagnostische procedure ondergaan, wordt veel tijd verloren bij het voorkomen van een plotse hartstilstand. Verpleegkundigen kunnen optimaal worden getraind in het veilig en efficiënt gebruik van een automatische defibrillator.

Binnen een ziekenhuis geldt de regel voor snelle defibrillatie "Hoe sneller, hoe beter". Men tracht best een gemiddelde tijdslimiet te bereiken van 3 minuten.

Besluit

De sensitiviteit van de interpretatie is aanzienlijk hoog: studies tonen aan dat de AED´s nu in gebruik een sensitiviteit van meer dan 90% en een specificiteit van meer dan 90-95% hebben voor ventriculaire fibrillatie. De succesratio tot omkering naar een sinusaal ritme na toediening van de eerste shock is ook zeer hoog. Ook de uiteindelijke overlevingskans met inbegrip van de kwaliteit van de neurologische functie van de patiënt is vergelijkbaar met de resultaten behaald door de beste urgentiesystemen.

Dankzij dit toestel, met de grootte van een brooddoos, kan defibrillatie nu door een groter aantal individuen worden toegepast dan voorheen. Training is sneller en goedkoper. In de U.K. heeft dit toestel toegelaten dat in elke ziekenwagen een defibrillatietoestel voorhanden is. Klinische studies toonden aan dat patiënten nu eerder een shock ontvangen wanneer een semi-automatische defibrillator wordt gebruikt. De firma Physiocontrol geeft U alvast de mogelijkheid de automatische defibrillator uit te testen.

Procedure voor defibrillatie

Een procedure is noodzakelijk om in zo kort mogelijke tijd een defibrillatie uit te voeren. De plaats van de hartmassage in Advanced Life Support is gewijzigd ten gunste van vroege elektrische defibrillatie. Hoewel tot enkele minuten na de intrede van het cardiaal arrest defibrillatie mogelijk is, dalen de kansen op succes en een goede long-term outcome reeds 90 seconden na het instellen van de fibrillatie. Het fibrillerend hart verbruikt immers heel wat zuurstof, waardoor de myocardiale ischemie toeneemt en de kans op omkeerbaarheid daalt. Nadien dalen dus de kansen samen met de biochemische veranderingen die samen gaan met cardiaal en respiratoir arrest. Basic Life Support kan deze kansen niet omkeren, enkel kan het in optimale omstandigheden worden aanzien als een vertragende factor van de deterioratie.

Deze stelling gaat samen met de klinische observatie dat defibrillatie moeilijker wordt met de tijd, ondanks degelijke B.L.S. en met de experimentele observatie dat de myocardiale pH verder daalt gedurende hartmassage.

De nood aan een goede cerebrale flow is steeds belangrijk, en stelt ons tot dilemma: de nood aan prompte defibrillatie tegen de nood aan voortgezette Basic Life Support. Men redeneert hier echter dat men best zo snel mogelijk de cardiale toestand causaal kan aanpakken wat de metabole resultaten van het cardiaal arrest eveneens verbetert. Dit dient dus zo snel mogelijk worden toegepast.

Veiligheid

De defibrillatie mag geen enkel risico betekenen voor een lid van het urgentieteam. Tijdens de defibrillatie mag geen enkel lid van het team direct contact hebben met het slachtoffer. De bediener van de defibrillator dient te waarschuwen voor een defibrillatie en te controleren of niemand gevaar loopt, alvorens de shock toe te dienen.

Let ook op de intraveneuze lijn welke best niet kan worden vastgehouden. De bediener moet zich ervan gewissen geen enkel deel van de elektrode vast te houden en voorzichtigheid is geboden bij morsen van hoeveelheden elektrodegel, waardoor het geleidingsoppervlak kan vergroten.

Alvorens over te gaan tot het gebruik van een automatische externe defibrillator, dient de gebruiker vier gevaarlijke omstandigheden in acht te nemen: het gebruik bij drenkelingen en kinderen en de aanwezigheid van pacemakers en medicatiepleisters.

Drenkelingen

Water is een goede elektrische geleider en kan dus een baan creëren voor de stroom van de defibrillator naar de hulpverleners en de omstanders toe. Er bestaat dan een kleine kans dat de getroffene ook een shock ontvangt, met minieme brandwonden tot gevolg. Water op de huid van de thorax van het slachtoffer kan eveneens een weg vormen voor de stroom en de efficiëntie van de toegediende shock verminderen.

Om deze redenen dient men onmiddellijk de natte kledij van het slachtoffer te verwijderen en de thorax te drogen.

Kinderen

Cardiaal arrest is veel minder frequent bij kinderen en de oorzaken ervan zijn meer gevarieerd. Ongeveer 50% van de pediatrische cardiaal arresten komen voor bij kinderen van minder dan 1 jaar oud. Meestal gaat het om wiegendood of respiratoire aandoeningen. Onder de leeftijd van zes maanden is de verdrinkingsdood en het trauma de belangrijkste oorzaak van een plotse hartstilstand. Onder de leeftijd van 17 jaar is de asystolie of de elektromechanische dissociatie het meest voorkomend ritme bij een hartstilstand. Slechts in 7 tot 15% van de gevallen betreft het een ventriculaire fibrillatie.

Er bestaat tevens nog niet veel ervaring in het gebruik van automatische defibrillatoren bij kinderen. Gegevens suggereren dat het toestel wel met een grote sensitiviteit een ventriculaire fibrillatie kan detecteren, niettegenstaande er weinig informatie is over de specificiteit van het toestel indien gebruikt bij kinderen. Tevens heeft men nood aan meer onderzoek om de juiste energieinstellingen voor het gebruik bij kinderen te bepalen. Men denkt best een dosis te kunnen toedienen van 2 tot 4 Joule/Kg voor de meeste kinderen onder de acht jaar. De meeste automatische defibrillatoren leveren echter te hoge energiewaarden af voor deze leeftijdscategorie.

Wat betreft kinderen van meer dan acht jaar is het gemiddelde gewicht ongeveer 25 Kg, waardoor met de meeste instellingen toch minder dan 10 Joule/Kg (150 - 200 Joule) zal worden geleverd in deze leeftijdscategorie.

Samengevat kan men stellen dat bij kinderen van minder dan acht jaar het gebruik van een automatische externe defibrillator buiten het ziekenhuis wordt afgeraden. Men dient de belangrijkste aandacht te schenken aan het ondersteunen van een vrije luchtweg, een goede oxygenatie en ventilatie.

Transdermale farmaca

De elektroden van een automatische defibrillator mogen niet in de buurt van transdermale medicatieklevers worden aangebracht, gezien deze klever de energietoediening kan verhinderen. Bij klevers met een metalen rug kunnen problemen ontstaan, deze klevers worden echter niet meer gebruikt.

Best kan men de medicatieklevers verwijderen en de thorax schoonvegen vooraleer de elektroden van de defibrillator worden aangebracht.

Ingeplante pacemakers

Bij geselecteerde patiënten met een voorgeschiedenis van ritmestoornissen worden kleine defibrillatoren ingeplant, welke een geringe hoeveelheid energie kunnen afleveren aan de hartspier. Deze pacemakers zijn onderhuids te voelen ter hoogte van de bovenste thoraxhelft of het abdomen, meestal aan de linkerzijde van het slachtoffer. Het toestel heeft de grootte van een half pakje kaarten waarover meestal een klein litteken te zien is.

Indien men de elektroden van een automatische defibrillator over dit toestel plaatst kan de efficiëntie van de defibrillatie gestoord worden. Men plaatst de elektrode daarom best op een afstand van minstens 2.5 centimeter van de pacemaker. Voorts kan men de automatische defibrillator gebruiken zoals normaal.

Indien echter de ingeplante pacemaker het fibrillatieritme heeft ontdekt en zelf shocks aflevert, kan men best gedurende 30 tot 60 seconden wachten om te defibrilleren met de AED.

Actieplan

Het actieplan voor ventriculaire fibrillatie of ventriculaire tachycardie :

Ventrikel fibrillatie of pulsless ventrikel tachycardie:

Indien men getuige is van de plotse hartstilstand kan het nuttig zijn een precordiale vuistslag toe te dienen. Indien het cardiaal arrest reeds langer dan 30 seconden is ingetreden heeft een precordiale vuistslag vermoedelijk geen zin meer. Is men dus geen getuige, start onmiddellijk met B.L.S. en maak alles klaar voor defibrillatie.

defibrilleer met 200 Joule

Herhaal deze defibrillatie indien er nog geen elektrische hartacitiveit is.

Herhaal de defibrillatie met 360 Joule indien er nog geen elektrische hartactiviteit is.

Intubeer indien dit nog niet is gebeurd. Verschaf ook een intraveneuze toegangsweg.

Geef adrenaline 1 mg IV.

Voer 10 C.P.R. sequenties uit van 15 compressies en 2 beademingen.

Indien nog geen elektrische hartactiviteit: defibrilleer met 360 Joule, 3 maal na elkaar.

Indien nog geen elektrische hartactiviteit: stap 6

Tussen het defibrilleren mag het tijdsinterval niet meer zijn dan 2 minuten. Aldus wordt er bij elke lus adrenaline om de twee tot drie minuten toegediend.

Bij kinderen defibrilleert men met een energiewaarde van 2 Joule/kg.

Bespreking actieplan VF

Indien de toestand toch zo is dat men start met onmiddellijke defibrillatie dient vooraf enkel een precordiale slag te worden toegediend. Aangezien de eerste shocks (200J, 200J, 360J) snel (binnen 30 tot 45 seconden) kunnen worden toegediend dient deze sequentie niet te worden onderbroken door BLS.

Duurt het evenwel lang eer het toestel voorbereid is kunnen best toch één of twee C.P.R.-cycli worden gestart tussen de shocks.

De energieniveaus voor de eerste drie shocks zijn conventioneel. Initiële shocks met een hogere energie zijn niet bewezen meer effectief en men riskeert een grotere myocardiale schade. Een herhaalde shock aan 200J kan succesvol zijn, terwijl een initiële shock van dezelfde energie dat niet is. De mate van succes is immers afhankelijk van heel wat omgevingsfactoren, die wijzigen van het ene ogenblik op het andere. In het bijzonder daalt de transthoracische weerstand door de eerste shock en zijn de omstandigheden dus beter voor de tweede.

Indien drie shocks niet succesvol zijn, dalen de verwachtingen. Nu dient de prioriteit verlegd te worden naar de toepassing van B.L.S. om de cerebrale functie te ondersteunen en verdere deterioratie van het myocard uit te stellen. Het fibrillerend hart verbruikt immers ontzettend veel zuurstof. Hier neemt dan even de tijd om de patiënt te intuberen en een intraveneuze lijn te plaatsen indien dit nog niet werd gedaan. In ziekenhuismilieu kunnen deze taken door meerdere hulpverleners simultaan worden uitgevoerd. Geen enkele procedure mag echter een te lange onderbreking van de B.L.S. of de countershocks opeisen. Ze mogen slechts een beperkte tijd, 15 seconden, in beslag nemen. Men voert tien cycli van B.L.S. uit, Intussen wordt de defibrillator voorbereid om nog eens drie shocks toe te dienen, nu elk van 360J.

Wanneer een intraveneuze lijn voorhanden is, zal Adrenaline worden toegediend. Weeral mag deze toediening geen overbodige tijd in beslag nemen. Adrenaline verbetert de efficiëntie van het B.L.S. en is geen adjuvant van de defibrillatie.

Na twee keer deze cyclus te hebben doorlopen, start men weer bij het begin. Gedurende elke loop wordt 1 mg Adrenaline toegediend, wat leidt tot een dosis van 1 mg elke 2 minuten, wat weinig is in verhouding met de hoge dosis catecholamines geproduceerd tijdens een cardiaal arrest.

Is een intraveneuze lijn nog niet beschikbaar kan men 2mg Adrenaline toedienen via de endotracheale tube. De absorptie via deze weg is echter minder betrouwbaar indien cardiaal arrest.

Na drie keer de cyclus te hebben doorlopen kunnen andere farmaca worden gebruikt. Een alkaliserend agens zoals Natriumbicarbonaat tot 50 mmol wordt toegediend, best in overeenstemming met de bloedgassen indien beschikbaar. Ook anti-aritmica kunnen worden geprobeerd, zoals Amiodarone.

Het algoritme heeft niet de intentie om farmaca te negeren zoals Calcium, magnesium of kaliumzouten voor de behandeling van gekende deficiënties bij bepaalde patiënten of op een empirische basis. Op dit ogenblik bestaat echter geen evidentie ten voordele van deze medicaties.

Hoeveel cycli worden gevolgd is afhankelijk van de klinische situatie van de patiënt en de voorspellingen naar een succesvolle outcome. Bij persisterende fibrillatie zal de defibrillatie meestal worden doorgezet, terwijl de intrede van ventriculaire asystolie meestal een indicatie is dat de voorspellingen dalen.

Langer dan één uur reanimeren is meestal zinloos, tenzij cardiaal arrest bij kinderen, bij hypothermie of bij drugoverdosis.

Shock Efficacy

"Shock Efficacy" is een goede parameter voor het meten van de conversie van een ventriculaire tachycardie of een ventriculaire fibrillatie naar een ander ritme, verschillend van een ventriculaire asystolie. Deze parameter wordt recent gebruikt voor de beoordeling van Automatische Externe Defibrillatoren met bifasische energiegolven.

Merk op dat de term "defibrillatie" geen synoniem is van het toedienen van een shock. Defibrillatie slaat op het omkeren van de ventriculaire fibrillatie in een ander ritme. Theoretisch behoort dus ook het omkeren van een fibrillatie in een asystolie tot de "succesvolle defibrillatie". Een succesvolle defibrillatie wordt dan vaak omschreven als het afwezig blijven van het ventriculair fibrillatieritme gedurende meer dan 5 seconden.

Na een defibrillatie zijn volgende ritmes beschreven:

- Atriale fibrillatie

- Versneld atrioventriculair ritme

- Supraventriculaire tachycardie

- Sinusbradycardie

- Normaal sinusritme

- Elektromechanische dissociatie

Men dient echter op te letten bij het gebruik van gel-paddles in de registratie van het hartritme. Door de cardioversie wordt deze gel gepolariseerd waardoor een valse asystolie merkbaar is op ECG. Met zelfklevende elektroden lijkt dit probleem niet voor te komen. Indien men toch gebruikt maakt van het gelsysteem en men merkt na de cardioversie nog steeds een ventriculaire fibrillatie, dan kan men probleemloos verder gaan met de defibrillatie. Merkt men echter een asystolie dan dient men zelfklevende elektroden aan te brengen terwijl Basic Life Support wordt gestart.

Refractaire Ventrikelfibrillatie

Indien men een ventriculaire fibrillatie niet kan omkeren tot een normaal sinusritme na defibrillatie, moet men denken aan ernstige acidose, onvoldoende defibrillatie, myocardfalen of een combinatie van deze.

CPR wordt dan voortgezet, aangevuld door volgende maatregelen:

Corrigeer acidose en hypoxemie: Bepaal op arteriële bloedgassen de pH, PO2 en PCO2. Ernstige metabole acidose dient te worden gecorrigeerd door middel van rigoureuse reanimatie en bicarbonaat aan een dosis van 50 mmol. Ook hyperkaliëmie en intoxicatie met tricyclische antidepressiva dienen te worden bestreden met bicarbonaat.

Hypoxie en hypercapnie dienen te worden gecorrigeerd met behulp van een adequate ventilatie en zuurstoftoediening. Indien men de hypoxie niet kan meten, raadt men eveneens een toediening van bicarbonaat aan na 20 tot 25 minuten reanimatie. Bicarbonaat zal echter koolstofdioxide genereren, wat de intracellulaire acidose erger maakt.

Geef adrenaline: Geef 0.5 - 1 mg adrenaline (1/10.000). Hogere dosissen adrenaline hebben geen bewezen effect. Recent blijkt vasopressine, het anti-diuretisch hormoon, in een eenmalige dosis van 40 IU een therapeutisch voordeel te bieden op adrenaline. Vasopressine heeft een langer halfleven dan adrenaline, waardoor het slechts eenmalig dient te worden gegeven. Indien geen effect wordt bekomen, raden de huidige richtlijnen aan om weer over te stappen op de klassieke toediening van adrenaline.

Bij asystolie of Polsloze elektrische activiteit heeft vasopressine geen bewezen effect.

Herhaal defibrillatie: Herhaal de defibrillatie met aandacht voor de positie van de paddels, geleider, druk op de paddels en stroom. Eventueel kan men een anterioposterieure positie van de paddels beproeven.

Geef andere farmaca: Indien de ventriculaire fibrillatie aanhoudt, ondanks correctie van metabole abnormaliteiten, kan het toedienen van anti-aritmica overwogen worden.

Vele studies hebben echter aangetoond dat er weinig evidentie bestaat voor de toediening van deze farmaca. Bovendien blijken vele anti-aritmica welke men geeft bij een ventriculaire fibrillatie, zelf een ventrikelfibrillatie te kunnen uitlokken.

Toch kon men in een recente studie aantonen dat amiodarone een betere overleving veroorzaakte na cardiaal arrest. Lidocaïne daarentegen heeft geen bewezen effect op lange of korte termijn. Om deze reden raadt men nu Amiodarone aan in de behandeling van refractaire ventrikelfibrillatie. Men kan Amiodarone geven vóór de vierde shock aan een dosis van 300 mg in 20ml fysiologisch. Een tweede dosis van 150 mg kan worden gegeven, tot een maximale cumulatieve hoeveelheid van 2.2g over 24 uur.

Ventriculaire fibrillatie bij kinderen

Ventriculaire fibrillatie is ongewoon bij kinderen. Soms wordt het gezien op cardiothoracale intensieve zorgen bij kinderen met een congenitaal hartlijden. In de andere gevallen is er meestal eveneens een onderliggende oorzaak aanduidbaar, die dient te worden gecorrigeerd alvorens de defibrillatie kan worden gestart. Voorbeelden hiervan zijn hypothermie, aritmieën veroorzaakt door farmaca zoals Triciclische Antidepressiva, en elektrolytenstoornissen zoals hypokaliëmie.

De defibrillatie gebeurt met shocks van 2 J/kg en 4 J/Kg indien de lagere dosis niet effectief is. De defibrillator wordt hiertoe ingesteld op het energieniveau, net hoger dan het berekende. Pediatrische paddles (4.5 - 8cm) dienen te worden gebruik bij kinderen die minder wegen dan 10 kg, bij grotere kinderen zullen de volwassen paddels de transthoracische weerstand verminderen. Deze kunnen dus best worden gebruikt vanaf het ogenblik dat het elektrodeoppervlak volledig op de borstkas van de patiënt kan worden geplaatst. Eén paddle wordt dan geplaatst over de apex van het hart, één onder de rechter clavicula. Adrenaline wordt gegeven aan een dosis van 10 µg/kg.

Public Access Defibrillation

Sinds 1991 krijgt het concept van "Public Access Defibrillation (PAD)" weer aandacht. Frank Pantridge van Belfast ontwikkelde in de jaren ´60 een kleine primitieve defibrillator die kon worden geplaatst naast elk brandblustoestel, met als doel het op dezelfde eenvoudige manier te laten gebruiken door elke omstander. Leken kunnen aldus een defibrillatie uitvoeren met een kleine opleiding en zonder medische achtergrond.

Dit concept krijgt nu nieuwe aandacht bij de American Heart Association, die zich tot doel stelt de automatische defibrillatoren wijd beschikbaar te stellen en een voldoende groot aantal leken te trainen in het gebruik ervan. Hierdoor heeft het slachtoffer van een cardiaal arrest in een openbare plaats het voordeel dat een defibrillator aanwezig is nog voor de aankomst van de eerste ziekenwagen. De kans op een goede outcome stijgt hiermee met meer dan 50%.

Deze strategie leidde tot enige bezorgdheid om de mogelijkheid een shock toe te dienen wanneer deze niet nodig is. Men mag de automatische defibrillatoren echter als veilig beschouwen met een zeer hoge specificiteit en sensitiviteit, waardoor de automatische defibrillator probleemloos kan worden gebruikt door leken. Internationaal aanvaardt men op heden het principe dat de eerste getuige van een cardiaal arrest moet kunnen beschikken over een defibrillator. De automatische defibrillator heeft geen bijkomende waarde meer indien de ventriculaire fibrillatie of de ventriculaire tachycardie werd beëindigd. Hulpverleners die worden getraind in het gebruik van een automatische defibrillator dienen dus eveneens kennis te hebben van de reanimatietechnieken.

Het wordt nu een uitdaging voor de toekomst te bepalen waar en wanneer automatische defibrillatoren moeten beschikbaar zijn. Men kon bijvoorbeeld reeds aantonen dat het beschikbaar stellen van automatische defibrillatoren in de gemeenschap, anderhalve maal meer kosten opbrengt per toegevoegd en naar kwaliteit-aangepast levensjaar dan indien deze toestellen beschikbaar worden gesteld voor politiediensten.

PAD-programma´s dienen mede gecoördineerd te worden vanuit de bestaande urgentiesystemen. De dispatchings spelen een belangrijke rol in het programma, gezien dispatchers leken telefonisch kunnen bijstaan in het gebruik van de automatische defibrillator en vervolgens het uitgestuurde urgentieteam kunnen verwittigen dat een AED wordt gebruikt.

PAD-programma´s dienen ook rekening te houden met de emotionele factoren die een rol spelen bij leken-hulpverleners, welke geen ervaring hebben met het reanimeren van slachtoffers. Elk geval dient nadien te worden besproken met de betrokkenen en een stress-debriefing is noodzakelijk.

De American Heart Association startte reeds met een "AED"-programma, Heartsaver genaamd, waarbij men gedurende drie tot vier uren zowel CPR als het gebruik van automatische defibrillatoren aanleert aan leken. Men kan drie categorieën onderscheiden onder "PAD-responders".

De "Nontraditional responders"

Dit zijn de niet-medici, die beroepshalve ook reageren op een hulpoproep. We denken dan aan politiemensen, brandweerlui, veiligheidspersoneel en vele anderen.

De "Targeted responders"

Dit zijn werknemers van ondernemingen waar een programma van P.A.D. lopende is. Hun positie binnen de onderneming bepaalt dat zij eveneens zeer snel betrokken zijn bij een noodsituatie in het bedrijf.

"Responders tot persons at high risk"

Familieleden en vrienden welke samenleven met personen die een hoog risico hebben op een cardiaal arrest.

Evidentie stelt nu dat PAD-programma´s dienen te worden gestart op plaatsen die voldoen aan volgende criteria:

De frequentie van een cardiaal arrest is van die aard dat er een redelijke kans bestaat op het gebruik van het AED. Men schat deze frequentie op 1 plotse hartstilstand per 1000 personenjaren.

De tijd tussen de stilstand en een defibrillatie voorzien door de hulpdiensten bedraagt meer dan 5 minuten.

Indien men AED´s beschikbaar stelt en leken traint in de reanimatietechnieken en het gebruik van AED´s, dient de tijd tussen de hartstilstand en de defibrillatie minder dan 5 minuten te bedragen

Geregelde training is noodzakelijk om de aangeleerde skills niet te vergeten. Vele hulpverleners laten er meerdere jaren over gaan eer ze de aangeleerde technieken herhalen. Elk programma dient dan ook de nodige herhaling te voorzien. Veel programma´s voorzien nu een herhalingsinterval van 3 tot 6 maanden. Indien de hulpverlener geregeld zelf het materiaal nakijkt en onderhoudt bereikt men de beste resultaten in het onderhouden van de kennis.

Voornamelijk in de luchtvaart wordt het beschikbaar stellen voor leken van de automatische defibrillatoren belangrijk. Het reizen per vliegtuig kan medische problemen onthullen of verergeren ten gevolge van de stress geassocieerd met het vliegen, de inspanningen om met heel wat bagage tijdig het vliegtuig te halen, het verstoren van het normale circadiane ritme en de gedaalde zuurstofspanning in de cabine van het vliegtuig. De incidentie van een plotse hartstilstand is dan ook merkelijk groter op de internationale luchthavens. Daarbij komt het feit dat cardiale problemen in het vliegtuig minder snel worden herkend, gezien de bewusteloze kan worden verward met een slapende passagier. Ook de behandeling van een cardiaal arrest wordt bemoeilijkt ten gevolge van hindernissen om de patiënt te bereiken, lawaai, vibraties en een gebrek aan privacy. Onder de beste omstandigheden duurt het bovendien minstens 20 minuten om een vliegtuig af te leiden en een noodlanding uit te voeren.

Ook casino´s hebben een ongewoon hoge densiteit van cardiaal arresten in hun openbare ruimten. Ook daar werd het succes van de automatische externe defibrillatoren reeds bewezen. Dit programma was op jaarbasis tevens het goedkoopste berekend per toegevoegd en naar kwaliteit aangepast levensjaar.

Deze studies leveren een bewijs dat getrainde leken een efficiënte defibrillatie kunnen uitvoeren indien ze getuige zijn van een cardiaal arrest. Met overlevingskansen die kunnen oplopen tot ongeveer 49% lijkt het fenomeen van de public access defibrillation de meest belangrijke ontwikkeling in de behandeling van het prehospitaal cardiaal arrest sinds de uitvinding van de CPR-technieken.

Andere behandelings mogelijkheden voor ventriculaire fibrillatie

In het operatiekwartier kan men bij een patiënt met een open thorax, een open thorax defibrillatie doorvoeren. Men gebruikt hiervoor elektroden van 6 cm bij volwassenen en 4 cm bij kinderen. Eén elektrode wordt aangebracht achter het linker ventrikel, één elektrode plaatst men op de voorkant van het rechter ventrikel. Men defibrilleert met energiewaarden van 5 Joule, eventueel op te bouwen tot 50 Joule.

Op dit ogenblik lijkt het succes van de defibrillatie niet te worden beïnvloed door andere behandelingsmogelijkheden, zoals de hartmassage, beademing met extra zuurstoftoediening of het toedienen van anti-aritmica