Automatische Defibrillator                            

Ventriculaire fibrillatie

-          Wat is Ventriculaire Fibrillatie?

-          Epidemiologie

-          Etiologie

-          Symptomen

-          Electrocardiografische bevindingen

-          Elektrische defibrillatie

-          Belang van vroege defibrillatie

-          Defibrillatoren

-          De handbediende defibrillator

-          Op stroom gebaseerde defibrillatie

-          Bifasische defibrillatie

        -      Bijwerkingen van een defibrillatie

        -      Automatische Externe Defibrillator

-          Inleiding

-          Betrouwbaarheid

-          Gebruik

-          Ingestelde energie

-          Algoritme voor het gebruik

-          Na de defibrillatie

-          Besluit

          -      De defibrillatie

                                     -     Veiligheid

          -       Actieplan ventriculaire fibrillatie

          -       Bespreking actieplan ventriculaire fibrillatie

          -       Shock efficacy als parameter voor conversie

          -       Refractaire ventriculaire fibrillatie

          -       Ventriculaire fibrillatie bij kinderen

          -       Public Access Defibrillation

          -       Andere behandelingsmogelijkheden

Wat is Ventriculaire Fibrillatie ?

De normale hartcyclus wordt gecontroleerd door een geordende sequentie van depolarisaties die zich verspreiden via geleidingsweefsel tot het ventriculair myocard.

Bij Ventriculaire Fibrillatie is deze geordende sequentie verstoord, waardoor alle individuele myocardcellen chaotisch na elkaar depolariseren. Hierdoor gaat alle gecoördineerde musculaire activiteit verloren, wat leidt tot een cardiaal arrest. Door de volgende afwezigheid van coronaire flow zal het myocard progressief ischemisch worden en ontstaat irreversiebele cerebrale zuurstofschade in enkele minuten.

De therapie voor deze fibrillatie bestaat uit de toepassing van een elektrische countershock. Hoe sneller deze kan worden toegediend na de start van de fibrillatie hoe groter de kans op succes. Zolang er geen defibrillatie wordt toegepast, zal de amplitude van de fibrillatiegolf progressief verminderen, tot het hart in asystolie gaat. Dit proces wordt wel vertraagd door het toepassen van hartmassages.

Epidemiologie Ventriculaire Fibrillatie

Ventriculaire fibrillatie komt voor bij 70% van de cardiale arresten, voornamelijk bij patiënten met ischemische hartziekten. Het is voornamelijk frequent in de vroege stadia van myocardinfarct.

Ventriculaire fibrillatie beantwoordt ook duidelijk beter aan therapie dan Ventriculaire Asystolie of Elektromechanische Dissociatie.

Ventriculaire fibrillatie, eventueel voorafgegaan door ventriculaire tachycardie, wordt gezien bij 80 tot 90% van de patiënten die overlijden ten gevolge van plotse hartstilstand buiten het ziekenhuis. Om die reden is het aangewezen dat een urgentieteam met defibrillator snel bij de patiënt kan staan. Vroege defibrillatie is immers de belangrijkste determinant van overleving na plots cardiaal arrest. Zonder defibrillatie daalt de overleving na een cardiaal arrest door fibrillatie met 7 tot 10% per minuut !

Etiologie van Ventriculaire Fibrillatie

Een ventrikelfibrillatie ontstaat door multipele elektrische circuits van diverse aard. Ventriculaire fibrillatie ontstaat nooit bij een gezond hart, steeds is er een onderliggend organisch lijden. Het kan optreden in de acute fase van een myocardinfarct doch ook bij ventriculaire tachycardie. Digitalis en anti-aritmica, alsook elektrolytenstoornissen zoals hyperkaliëmie kunnen een ventriculaire fibrillatie uitlokken. De drempel voor ventriculaire fibrillatie verlaagt door

-          Hypoxie

-          Hypercapnie

-          Ischemie

-          Hypothermie

-          Metabole acidose

-          Elektrolytenstoornissen

-          Door de fibrillatie van de hartspier stijgt de zuurstofconsumptie van het myocard

Symptomen bij VF

Hoewel de diagnose van ventriculaire fibrillatie wordt gesteld op Elektrocardiogram, kunnen volgende symptomen bijdragen tot de diagnose:

-          cardiovasculaire collaps met bewustzijnsverlies

-          geen pols

-          geen bloeddruk

-          geen harttonen

Elektrische defibrillatie

De definitieve therapie voor ventriculaire fibrillatie is het toepassen van een elektrische countershock, enkel zeldzaam komt er spontaan herstel van de regelmatige hartactiviteit en geen enkel farmacon heeft een bewezen defibrillatoir effect.

Een precordiale slag kan eventueel de aritmie stoppen, indien deze zeer vroeg na de start van de fibrillatie wordt toegepast. Dit kan enkel in gevallen waarbij men getuige is van liefst gemonitorde fibrillatie.

Met defibrillatie trachten we het merendeel van het myocardweefsel simultaan te depolariseren en zo de natuurlijke pacemakers de kans te geven de controle over het hart te herstellen. Er dient een kritieke massa van het myocard te worden gedepolariseerd om succesvol te zijn, dit op zich is eerder afhankelijk van de toegediende stroom (Ampères) dan de energie van de geleverde shock (Joules). De grootte van de toegediende stroom is functie van de transthoracische weerstand, lichaamsomvang, positie van de elektroden en de energie van de geleverde shock.

De transthoracische weerstand

De stroomsterkte van de stroom die door het hart gaat zal afhangen van het geleverde voltage door de defibrillator en van de weerstand om de stroom te geleiden doorheen de thoraxwand, de longen en het myocard; dit is de transthoracische weerstand. Bij een defibrillatie bedraagt de transthoracale weerstand 15 tot 143 Ohm. Met een weerstand van ongeveer 50 Ohm gaat er een stroom van 2 ampères doorheen het myocard.

Deze weerstand is afhankelijk van de grootte van de elektroden en het medium tussen hen en de huid. De meeste elektroden hebben een grootte van 10 - 13cm voor volwassenen en 4.5 - 8cm voor kinderen. Neemt men te grote elektroden, dan zal de stroom over een te grote oppervlakte worden verspreid. De weerstand tussen de elektroden en de huid wordt verder geminimaliseerd door geleidende elektrode gel of defibrillatie pads. De gel dient vooral op de randen van de elektroden te worden aangebracht om de weerstand te verkleinen en de kans op brandwonden te verminderen. Indien er stevige druk op de pads wordt uitgeoefend - meer dan 11kg - zal de weerstand nog meer verkleinen, tenminste wanneer de longen leeg zijn. Aldus is defibrillatie best uitgevoerd gedurende de expiratie. Ook door opeenvolgende schokken verkleint de transthoracale weerstand.

In de praktijk blijkt de transthoracale weerstand toch niet zoveel te variëren, tenzij dan bij lage energiewaarden.

De lichaamsomvang

Voor defibrillatie bij kinderen is minder energie nodig dan bij volwassenen. Bekeken over het gemiddelde bij volwassenen is echter de invloed van de lichaamsomvang gering.

De positie van de elektroden

De ideale positie voor de elektroden is daar waar een maximale stroom door het myocard gaat. Conventioneel plaatst men één elektrode rechts naast bovenste deel van het sternum, onder de clavicula, en de andere in de vijfde intercostale ruimte links, midaxillair, wat overeenkomt met de cardiale apex of V4/V5 op het elektrocardiogram.

Een alternatief, dat kan worden geprobeerd indien de eerste pogingen tot defibrillatie niet succesvol zijn, is het plaatsen van de ene elektrode links naast de onderste sternumhelft en de andere op de rugzijde onder de linker scapula.

Men moet bijzonder voorzichtig zijn indien de patiënt een ingeplante pacemaker bezit. De stroom kan immers door de elektrode van de pacemaker vloeien en brandwonden veroorzaken waar de tip van de elektrode tegen het myocard aanligt.

Om dit risico te minimaliseren worden de elektroden van de defibrillator minstens 2.5cm van de pacemaker geplaatst. Bij succesvolle defibrillatie dient de pacemaker te worden gecontroleerd over de volgende twee maanden.

Belang van vroege defibrillatie

Wanneer de cardioversie plaatsvindt in minder dan 1 of 2 minuten na de start van de fibrillatie, is de overleving ongeveer 90 en 80%. Deze kansen dalen snel tot 50% na 5 minuten, 30% na 7 minuten, 10% na 10 tot 11 minuten en 5% indien de defibrillatie pas start 15 minuten na start van de fibrillatie. Men stelt dat de overlevingskansen na een ventriculaire fibrillatie dalen met 7 tot 10% voor elke minuut zonder defibrillatie .

Andere studies tonen aan dat er een significante daling van de Linker Ventriculaire Ejectiefractie (LVEF) en neurologische functie is, evenredig met de tijd die toeneemt na de fibrillatie. Twee klokken tikken dus gelijktijdig ongenadig verder: de klok welke het therapeutisch interval registreert (van collaps tot aankomst van de defibrillator) en de klok welke het interval tot irreversibele schade bepaalt (van de start van het corarrest tot het ogenblik van permanente, irreversibele hersenschade).

Het belang van een snelle defibrillatie is inmiddels reeds uitvoerig aangetoond. BLS is vaak slechts efficiënt indien defibrillatie wordt uitgevoerd in minder dan 8 tot 10 minuten na het cardiaal arrest. Start men het omkeren van het pathologisch ritme pas na deze tijdslimiet, dan wordt de frequentie van significante en permanente neurologische schade onaanvaardbaar hoog. Nochtans bereikt men op vele plaatsen deze limiet niet. Enkel de programma´s van public access defibrillation bereiken deze tijdslimiet en kunnen het tijdsinterval soms zelfs verkleinen tot drie à vijf minuten