Hartfalen, wat is het precies?

Wanneer ons hart niet goed meer pompt
Door ritmische bewegingen pompt het hart bloed door de bloedvaten. De verschillende organen krijgen zo voldoende bloed om goed te kunnen werken. Als het hart te weinig bloed pompt, omdat het hiervoor te weinig kracht heeft, ontstaan er stoornissen in allerlei organen, weefsels en spieren. Het onvermogen van het hart om voldoende bloed rond te pompen noemen we "hart-falen":  het hart "faalt" in zijn taak om te pompen. De oorzaak is bijna altijd een ziekte van het hart zelf. Het gaat dan om een kwaal die de hartspier beschadigt. Falen van het hart wil dus niet zeggen dat het hart te langzaam pompt, maar juist te zwak.
Een verminderde pompwerking van het hart leidt tot doorbloedingsstoornissen van allerlei organen en weefsels. Falen van het hart zal zich dan ook uiten in verschijnselen, die te maken hebben met afwijkingen in andere organen. Een pompstoornis van het hart zal echter ook spiermoeheid veroorzaken, of onvoldoende plassen tot gevolg hebben vanwege een nierstoornis. Hartfalen is dus een aandoening, waarvan de oorzaak weliswaar in het hart gelegen is, maar waarbij allerlei verschijnselen ontstaan die te maken hebben met andere delen in het lichaam.

Hartfalen: een gecompliceerd geheel
Hartfalen is dus een gecompliceerd geheel van met elkaar samenhangende symptomen (ziekteverschijnselen). Gewoonlijk, maar dat hoeft niet altijd het geval te zijn, vinden we kortademigheidsklachten, samen met vermoeidheid en vochtophoping in met name de onderbenen en enkels. Zodra de hartspier, door welke oorzaak ook, verminderd bloed rondpompt, treedt een verstoring op in de zuurstofwisseling elders in het lichaam, die leidt tot vasthouden van vocht enerzijds en spiervermoeidheid van de ledemaatspieren.
Gewoonlijk onstaat hartfalen chronisch (blijvend) en wordt het voorafgegaan door een meer of minder lange periode van hartspierzwakte zonder symptomen. Men merkt dan niets van de onderliggende hartkwaal, omdat het lichaam probeert de spierverzwakking te compenseren door allerlei mechanismen in het werk te stellen. Deze "compensatie-mechanismen" houden het hart een tijdlang "op de been", totdat het hart zodanig is verzwakt dat symptomen onvermijdelijk zijn.
Door allerlei oorzaken (die hierbeneden aan bod komen) treedt er dus schade op aan de hartspier. Dit kan deels worden opgevangen door tegenmaatregelen elders in het lichaam. Zo zullen bijvoorbeeld de nieren anders reageren en zullen er bepaalde hormonen vrijkomen. Uiteindelijk is de hartspierschade inmiddels zo groot geworden dat een en ander niet meer "verborgen" kan blijven. Er zullen klachten en symptomen ontstaan.
Sommige artsen spreken dan nog vaak van "decompensatio cordis" waarmee hartfalen wordt bedoeld. Opvallend is dat cardiologen het meestal gewoon hebben over "hartfalen" en niet-cardiologen nog wel de oude term "decompensatio cordis" gebruiken. We zeggen wel vaak "de patiënt is gedecompenseerd", waarmee we bedoelen "de patiënt vertoont zichtbare verschijnselen van hartfalen".

Hartfalen kan dus worden omschreven als een toestand, waarin het hart niet langer in staat is om de weefsels en organen van voldoende bloed te voorzien.

Oorzakenvanhartfalen

Grofweg kun je de oorzaken als volgt verdelen:

• Aandoeningen van de kransslagaders. Dit is de belangrijkste oorzaak van hartfalen
• Hartfalen, omdat er teveel gevraagd wordt van een verder gezond hart, zoals bij hoge bloeddruk, maar ook in geval van ernstige bloedarmoede. In beide gevallen raakt het hart als het ware "overwerkt". In geval van bloedarmoede omdat er een tekort aan zuurstofrijk bloed is, waardoor het hart langdurig extra grote hoeveelheden naar de organen en weefsels moet pompen.
• Hartfalen ten gevolge van een langdurig verstoord hartritme.
• Hartfalen ten gevolge van slecht werkende hartkleppen.
• Hartfalen ten gevolge van een zieke hartspier. ("cardiomyopathie"; cardio-myo-pathie betekent letterlijk hart-spier-ziekte)

Aandeel kransslagaderaandoeningen in hartfalen

jaren '50 |=====> 22%
jaren '60 |=========> 36%
jaren '70 |=============> 53%
jaren '80 |=================> 67%

Tot zo'n dertig jaar geleden was het langdurig bestaan van hoge bloeddruk de belangrijkste oorzaak van hartfalen. Tegenwoordig is de behandeling daarvan goed en is hoge bloeddruk van de eerste plaats verdrongen door vernauwingen van de kransslagaders. Vooral patiënten die een hartinfarct hebben gekregen lopen daarbij de hoogste kans op het krijgen van hartfalen in de toekomst. Zie hiernaast hoe in de loop der jaren het aandeel van kransslagader- aandoeningen in het ontstaan van hartfalen is toegenomen.

Hoe zit het nu met hoge bloeddruk?

Om de kans op hartfalen te verkleinen moet de bloeddruk lager zijn dan 135/85

Hoge bloeddruk (hypertensie) kan tot hartfalen leiden door een verstoring van de pompfunctie (laag hartminuut volume), maar ook door een verhoging in de mate waarin het hart bloed aanzuigt om zich te vullen. De ernst van te hoge bloeddruk voorspelt de kans op hartfalen. Kijk maar eens naar de grafiek hiernaast.

De klachten

Wat zijn de belangrijkste klachten?

• een gevoel van vermoeidheid, vooral als u iets gaat doen,
• niet "achter de adem kunnen komen",
• hoesten, meer in de zin van prikkelhoest,
• koude handen en voeten (soms),
• neiging tot dikke voeten,
• zwaarder worden in een beperkte periode zonder meer te gaan eten.

Waar komt dit allemaal vandaan?
Als het hart minder goed pompt, kan het zijn bloed niet goed wegkrijgen. Het hart raakt vol en zoekt een uitweg om toch dat bloed ergens kwijt te raken.
De gemakkelijkste manier is dan om het bloed naar de longen te laten lekken. Het vocht uit het bloed gaat zich in de longblaasjes ophopen. Er ontstaat dan "vocht achter de longen". Natuurlijk wordt u dan kortademig, want waar vocht zit kan geen lucht komen en dus krijgt u "lucht-tekort".
Omdat het hart zijn bloed niet goed kan wegkrijgen, zal de rest van het lichaam, dat afhankelijk is van dat bloed (omdat het daarmee zuurstof krijgt), te weinig krijgen. Zo kunnen de lichaamspieren niet goed meer werken en zal er spiermoeheid ontstaan. U merkt dat als een gevoel van moeheid, zodra u wat gaat doen. De bloeddoorstroming in handen en voeten wordt minder. Ze zullen daardoor ook koud aanvoelen.
Doordat het hart slechter pompt en "vol" raakt met bloed, zal de bloedsomloop stagneren, waardoor het bloed uit de benen en voeten niet goed meer terugstroomt naar het hart. Het zal zich daar ophopen en dikke voeten veroorzaken.
Er zijn meer klachten, maar deze hangen allemaal met het bovenstaande samen. De belangrijkste zijn toch moeheid en een gevoel van kortademigheid.

Meer achtergrondinformatie
Zoals u weet bestaat het hart uit een linkerdeel en een rechterdeel. De linkerhelft zuigt zuurstofrijk bloed aan uit de longen en pompt dit door naar het lichaam, waar organen en weefsels deze zuurstof nodig hebben.
Als het lichaam de zuurstof aan het bloed onttrokken heeft, wordt het zuurstofarme bloed door de rechter harthelft teruggezogen en doorgepompt naar de longen, waar het bloed weer van zuurstof wordt voorzien. De hele cyclus begint dan weer opnieuw.
Als het gaat om hartfalen blijkt de linker helft van het hart het meest gevoelig. Hier zit het meeste spierweefsel, waardoor een aantasting ervan de meest in het oog springende gevolgen heeft. In het geval van linkerhartfalen vinden we een samenhangend geheel van symptomen, die in meer of mindere mate tegelijk zullen optreden. Uiteindelijk kan een "links falen" leiden tot een tevens optreden van rechter hartfalen. Stuwing van bloed in het hart veroorzaakt een stuwing in de longvaten, waardoor het rechterhart geen mogelijkheid meer ziet om zijn bloed de longen in te pompen.
Een deel van de klachten die ontstaan bij linksfalen kan worden verklaard door een onvoldoende aanbod van bloed aan de weefsels. Het volume uitgepompt bloed per tijdseenheid, het "minuutvolume", is laag. Een laag "hart minuutvolume", ook wel "low output" genaamd, zal zich met name uiten in vermoeidheid, zodra er ook maar een lichte extra inspanning van het hart wordt gevraagd.

Vermoeidheid is echter een algemeen symptoom, dat als zodanig moeilijk te herkennen is als een uiting specifiek voor hartfalen. Meer typisch zijn echter de klachten die zich ontwikkelen als gevolg van bovengenoemde stuwing in de longen. Er zal dientengevolge een meer of minder ernstige vorm van longoedeem ontstaan, die logsicherwijs zal resulteren in een gevoel van "luchttekort" of kortademigheid. Vaak begint dit met een licht irritatie-hoest, maar het zal uiteindelijk leiden tot een gevoel dat men moeite moet doen om te ademen. En ademhalen is normaliter iets waar we ons niet van bewust behoren te zijn. Aanvankelijk zullen deze symptomen zich voordoen bij lichamelijke inspanning, maar later ook in rust en met name tijdens de nacht. In dat geval zal platliggen niet goed meer kunnen en de neiging zich ontwikkelen om rechtop te gaan zitten en in toenemende mate op een aantal kussens te gaan slapen of met het hoofdeinde een flink stuk omhoog. Deze nachtelijk kortademigheid is vrij typisch voor hartfalen, zeker als recht overeind komen verlichting geeft.

Wanneer cardioloog waarschuwen

Er kunnen zich bij u, als patiënt met hartfalen, een aantal signalen voordoen die aanleiding geven om eerder contact op te nemen met uw cardioloog.

• Weegt u zich in de ochtend om de een of twee dagen zonder kleren. Wanneer u in een tijdsbestek van twee weken meer dan 2 kilo aankomt, kan dit wijzen op het vasthouden van vocht.
• Het optreden van een kuchje of hoesten, vooral in de nacht, kan een voorbode zijn van "vocht achter de longen".
• Het optreden van koorts, bijvoorbeeld bij het doormaken van een infectie, kan het marginale evenwicht waarin het hart verkeert verstoren.
• Zomaar ineens een opvallende toename van vermoeidheid gedurende een aantal dagen, zonder dat dit overgaat.
• Het optreden van duizeligheid, wankel worden op de benen, de neiging je vast te moeten houden. Wellicht is de dosis aan medicijnen te hoog en moet die op korte termijn worden aangepast. Wellicht is het hartritme verstoord en moet dit worden hersteld.
• Vooral voor de oudere patiënt geldt dat het voor een korte tijd "zomaar" optreden van verwardheid een symptoom kan zijn van verergering van de kwaal.

Ejectie Fractie

Ejectie fractie, wat is dat?
De cardioloog kan de hoeveelheid bloed meten die per hartslag door het hart wordt uitgepompt. Daaruit berekent hij de zogenaamde ejectie fractie, afgekort als EF. Hij meet daartoe hoeveel bloed er in het hart zit juist vóórdat het hart slaat, zeg maar wanneer het gevuld is. Vervolgens meet hij hoeveel bloed er in het hart achterblijft juist ná de hartslag. Het verschil tussen die twee hoeveelheden is de hoeveelheid uitgepompt bloed. De hoeveelheid uitgepompt bloed, uitgedrukt als percentage van de hoeveelheid bloed in het gevulde hart, noemt men de ejectie fractie. Mede aan de hand van de EF kan de cardioloog beoordelen of het hart met verloop van tijd beter of slechter gaat pompen of juist stabiel blijft. Patiënten moeten echter weten dat de EF verre van volledig maatgevend is voor een goede bloedsomloop.

Ejectie fractie, wat zegt dat?
Normaal gesproken wordt met elke hartslag ongeveer 2/3 deel, ofwel 60%, van het aanwezige bloed weggepompt. De ejectie fractie (EF) is dan 60%. Als er een EF van 30% is, wordt dus de helft van de normale hoeveelheid weggepompt. Als er sprake is van hartfalen, is de EF in het algemeen minder dan 40%. Als de EF tussen de 40 en 55% ligt, is dit ook abnormaal, maar zullen de symptomen van hartfalen ook nog door andere omstandigheden worden verklaard. De pompfunctie is in verhouding dan nog te goed om hartfalen te veroorzaken. Misschien is er dan bijvoorbeeld ook nog bloedarmoede of een ritmestoornis.

De EF is een goede objectieve maat om een indruk te hebben van de pompfunctie van het hart. Echter, aan dit getal kan slechts met belangrijke beperkingen een waarde worden toegekend. De natuur, en zeker zoiets ingewikkelds als het hart, laat zich niet vangen in een getalletje. Alles is relatief. Zo zal het vermogen van spieren en organen om zuurstof op te nemen mede het rendement van de bloedsomloop bepalen. Als spieren getraind worden zal dit een betere zuurstofopname tot gevolg hebben. Twee patiënten met dezelfde EF, maar met verschillende training van spieren, zullen dus een verschillende mate van hartfalen hebben.
Ook medicijngebruik voor hartfalen zal het getal beïnvloeden.

Het beloop van de EF zegt echter wel veel over de prognose (vooruitzichten), zeg maar over het al of niet toenemen van de hartziekte. Een stijging van 20 naar 30% is in dat opzicht beter dan een daling van 40 naar 30%, ofschoon beide patiënten per saldo een EF van 30% hebben.

Vooruitzichten

Gemiddelden zeggen niet veel
Zonder enige twijfel is hartfalen een ernstige aandoening. Alleen al de beperkingen die je als patiënt ervaart drukken een belangrijk stempel op het leven. Het is dan ook niet verwonderlijk dat veel patiënten zich afvragen: "Wat heeft het leven mij nog te bieden"? In algemene zin kan daar moeilijk een antwoord op gegeven worden. De hedendaagse medische behandeling en zorg bieden veel patiënten toch nog een redelijke levenskwaliteit en levensduur. Gemiddeld is de verwachte levensduur wel minder dan van "gezonde" mensen. Bij het vaststellen van een dergelijk gemiddelde zijn echter allerlei soorten patiënten op een hoop geveegd. Geen enkele patiënt zal overeenkomen met dit gemiddelde. Er zijn geen twee patiënten hetzelfde. Het is daarom vooral ook van belang naar allerlei andere omstandigheden te kijken.

Omstandigheden van belang
Leergierige patiënten schrikken vaak van de grafieken waarin de overlevingskansen van patiënten met hartfalen zijn weergegeven. Doch die overlevingspercentages hebben een zeer beperkte betekenis als het gaat om te bepalen hoe een individuele patiënt er voor staat. De verwachte levensduur en levenskwaliteit is onder andere mede afhankelijk van:

De ernst van het hartfalen. Naarmate de verschijnselen van het hartfalen ernstiger zijn, staat de patiënt er slechter voor.
De reden van het hartfalen. Bij de een kan dat relatief onschuldig zijn en goed te verhelpen, bij een ander juist niet.
De leeftijd van de patiënt. Niet vergeten mag worden dat in de statistieken nogal wat oude patiënten (d.w.z. ouder dan 80 jaar) zijn meegewogen. Hun vooruitzichten zijn om allerlei redenen toch minder gunstig dan van jongere mensen.
Het "aanslaan" van de medicinale behandeling. Vaak worden de effecten van medicijnen echter pas op de wat langere termijn gezien.
Bijkomende kwalen. Te noemen vallen niet te opereren vernauwde kransslagaders, klepgebreken, of een andere ziekte die, op een of andere manier, belastend is voor het hart.
De motivatie van de patiënt om waar nodig zijn leefwijze aan te passen.

Optimisme vaak gerechtvaardigd
Ondanks de ernst van de kwaal is er in veel gevallen reden voor optimisme. Dat zal vooral het geval zijn wanneer door wat langduriger medicijngebruik verbeteringen meetbaar zijn. Zo is gebleken dat de overlevingsduur van mensen met een bepaalde hartspierziekte de laatste 15 jaar meer dan verdrievoudigd is, als gevolg van betere medicijnen. Daarenboven staat het wetenschappelijk onderzoek op dit vlak niet stil, waardoor verwacht mag worden dat in de nabije toekomst nog betere medicijnen kunnen worden ingezet. In veel gevallen is een zogenaamde "uitzichtloze toekomst" van "steeds slechter worden" daarom al lang niet meer aan de orde. In aanvulling op de medische behandeling dragen de verbeterde zorg, en niet in de laatste plaats de verbeterde inzichten van de patiënt en zijn omgeving, daar aan bij. Men leert er steeds beter mee omgaan. Door dit alles ervaart een toenemend aantal patiënten hun conditie na verloop van tijd als grenzend aan "normaal".
En mocht het uiteindelijk toch nodig blijken dan biedt wellicht een van de steeds beter wordende mogelijkheden om te opereren uitkomst.