Voorbeeld
Keuringsformulier ICD-dragers
Beoordeling inzake geschiktheid om voor prive doeleinden een motorrijtuig
te besturen.
Naam:........................................... Datum:
Geboortedatum:........................... Eerdere beoordeling rijgeschiktheid: ja/nee
Patientnummer:............................ Uitslag:
Adres:............................................ Centrum: [ziekenhuis]
Woonplaats:..................................
_____________________________________________________________
1] Datum implantatie Implanteerbare Cardioverter Defibrillator [ICD]...............
2] Reden ICD implantatie:
[ ] Profylactisch
[ ] Therapeutisch
[ ] Anders, nl. ...................................................................................
3] Wat is de datum van de laatste shock?.................................................
4] Wat is de huidige algemene conditie van de patient [e] ?
Stabiel ? ....................................................................................................
Functionele klasse /IV volgens NYHA
.....................................................................................................................
5]
Op grond van de eisen tot het besturen van een motorvoertuig voor patienten met
een defibrillator, als gepubliceerd in Cardiologie [1] en de publicatie van de
Staatscourant [2] wordt betrokkene thans:
[ ] Niet geschikt geacht, omdat............................................................
[ ] wel geschikt geacht voor de maximale toegestane termijn
[profilactisch: 5 jaar, therapeutisch: 3 jaar].
[ ] wel geschikt geacht echter NIET voor de maximale termijn, maar
voor de periode van:..............................................[minimaal 1 jaar].
Datum: Naam en handtekening specialist
........................................ .........................................................
.........................................................
1] Aanbeveling betreffende rijgeschiktheid van patienten met een geimplanteerde
defibrillator. HAUER RNW, Wever EFD, Smeets. Cardiologie 1999, 6:7-9
2] Regeling eisen geschiktheid 2000. Staatscourant no. 99, 23 mei 2000.
